Psychotherapie Praxis im Zentrum

Fragebogen zur aktuellen Lebenssituation und Problematik

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Liebe Klientin, lieber Klient

Sie interessieren sich für eine Psychotherapie in unserer Praxis. Dieser Fragebogen soll ein erstes Bild ihrer aktuellen Problematik und Lebenssituation vermitteln und uns helfen, bereits im Vorfeld die Therapie "auf die richtige Schiene" zu bringen. Beantworten Sie bitte möglichst alle Fragen.

Bei einigen Fragen sind Antwortalternativen gegeben, markieren Sie hier bitte das am ehesten Zutreffende. Ihre Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt.

Den Fragebogen können Sie direkt hier ausfüllen. Indem Sie nach dem Ausfüllen ganz unten den "Absenden"-Button anklicken, werden Ihre Angaben automatisch an unsere Praxis zurückgesendet.

Neben der Einzeltherapie sieht unser Behandlungskonzept auch Therapie im Rahmen von Kleingruppen vor. Das hat sich für viele Problembereiche als sehr hilfreich erwiesen. Natürlich werden alle persönlichen Dinge in der Einzeltherapie besprochen und nicht unbedingt in der Gruppe. Für einen optimalen Erfolg der Therapie ist aber Ihre Teilnahme bei einigen Gruppenveranstaltungen erforderlich. Bitte bestätigen Sie darum Ihre Bereitschaft, an diesen notwendigen Gruppenterminen auch teilzunehmen.

Ja, ich bin bereit an Gruppensitzungen teilzunehmen.
Nein, ich bin nicht bereit an Gruppensitzungen teilzunehmen.

Persönliche Daten

Geschlecht: männlich weiblich

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Straße:

Postleitzahl:

Wohnort:

Tel. mobil:

Tel. Festnetz:

Email-Adr.:

Familiäre Situation

Familienstand ledig
verheiratet
in fester Partnerschaft
geschieden
verwitwet
getrennt lebend

Haben Sie Kinder? ja nein

Wenn ja, wie viele Kinder haben Sie?

Berufliche Situation

Sind Sie aktuell: selbständig
angestellt
Hausfrau / -mann
Schüler (in) / Student(in)
arbeitslos
berentet

Sind Sie aktuell krankgeschrieben?

Nein

Höchster erreichter Schulabschluss:

Erlernter Beruf / Studienabschluss:

Welche Tätigkeit üben Sie derzeit aus bzw. was war Ihre letzte Tätigkeit?

Falls Ihre berufliche Tätigkeit unterbrochen ist: Wann werden Sie die Tätigkeit voraussichtlich wieder aufnehmen?

Aktuelle Problematik

Welche Diagnosen sind bereits bekannt?

Nehmen Sie Medikamente? ja nein

Medikament	Dosierung
Wenn ja, welche Medikamente und in welcher Dosis?

Unter welchen Symptomen leiden Sie aktuell?

übermäßiger Alkoholkonsum
übermäßiges Rauchen
übermäßiges Arbeiten
Schlaflosigkeit
Erschöpfung
Appetitmangel
innere Unruhe
Drogenmissbrauch
übermäßiges Essen

Weitere Symptome, unter denen Sie leiden:

Zur Therapie

Was haben Sie bereits versucht, um an Ihren Problemen zu arbeiten?

Welche Erfolge haben Sie dabei erzielt?

Haben Sie bereits eine Psychotherapie gemacht?

Ja	Bei wem?		Wann zuletzt?
Nein

5.3 Gibt es körperliche oder sonstige Besonderheiten, die in der Therapie berücksichtigt werden sollten?

Nein

In welchen Lebensbereichen sehen Sie besonderen Gesprächs- bzw. Änderungsbedarf?
Arbeit/Karriere
Partnerschaft
Familie
Elternschaft
Freunde/soziale Kontakte
Freizeit/Hobbys
Gesundheit/Fitness
Entspannung

Andere Bereiche, die bisher nicht erfasst wurden:

Was erhoffen Sie sich von der Behandlung?

Sehen Sie besondere Hindernisse, die den Erfolg der Therapie behindern könnten und berücksichtigt werden müssen?

Was müsste Ihrer Meinung nach getan oder berücksichtigt werden, damit die Therapie für Sie erfolgreich ist?

Wann können Sie Termine wahrnehmen?

	Montag	Dienstag	Mittwoch	Donnerstag	Freitag
7-8 Uhr
8-12 Uhr
12-15 Uhr
15-18 Uhr
18-21 Uhr

Gibt es weitere Informationen, die Sie für wichtig halten?

Heutiges Datum:

Wichtig für die Terminvergabe

Die Praxis im Zentrum ist eine reine Bestellpraxis. Wenn wir Sie zu einem ersten Gespräch einladen und Sie den Termin nicht einhalten können, müssen Sie den Termin unbedingt 24 Stunden vorher absagen, damit wir unsere Leistung anderen Patienten zur Verfügung stellen können.
Sofern Sie den Termin nicht absagen und auch nicht durch ein Attest eine plötzliche Erkrankung oder "Höhere Gewalt" nachweisen, stellen wir Ihnen eine Ausfallgebühr in Höhe von 60,00 Euro in Rechnung, die Sie privat bezahlen müssen.
Bitte erklären Sie sich mit dieser Regelung einverstanden, da wir Ihnen sonst keinen Gesprächstermin anbieten können.
Ausfallhonorar-Regelungen

Ja, ich bin mit der Regelung für eine nicht rechtzeitige Terminabsage einverstanden. ( Ausfallhonorar-Regelungen )
Nein, ich möchte keinen Termin in Ihrer Praxis haben.

Vielen Dank für Ihre Mühe!

Nachdem Sie das Formular nun ausgefüllt haben, können Sie es an uns zurückschicken, indem Sie einfach auf den "Absenden"-Button klicken.
Wenn dann eine oder mehrere Hinweisboxen erscheinen, müssen Sie die angesprochenen Felder noch ausfüllen, weil wir diese Informationen dringend benötigen.